Fisiopatologia

La fibromialgia o sindrome fibromialgica o sindrome di Atlante, è una sindrome caratterizzata da dolore muscolare cronico diffuso associato a rigidità

La sindrome fibromialgica è una forma comune di dolore muscolo scheletrico diffuso e di affaticamento (astenia) che colpisce approssimativamente 1.5- 2 milioni di italiani. Il termine fibromiaigia significa dolore nei muscoli e nelle strutture connettivia/i fibrose (i legamenti ed i tendini).

Questa condizione viene definita “sindrome” poiché esistono segni e sintomi clinici che sono contemporaneamente presenti (un segno è ciò che il medico trova nella visita; un sintomo è ciò che il malato riferisce al dottore). La fibromialgia spesso confonde poiché alcuni dei suoi tratti possono essere riscontrati in altre situazioni cliniche.
Il termine fibrosite era una volta utilizzato per descrivere questa condizione. Il suffisso ‘ite” significa infiammazione, un processo che può determinare dolore, calore, tumefazione e rigidità. I ricercatori hanno evidenziato che l’infiammazione non è una parte significativa di questa sindrome. Il nome fibromialgia o sindrome fibromialgica è pertanto più accurato, ed ha ampiamente rimpiazzato i vecchi termini utilizzati.
La fibromialgia interessa principalmente i muscoli e le loro inserzioni sulle ossa. Sebbene possa assomigliare ad una patologia articolare, non si tratta di artrite e non causa deformità delle strutture articolari. La fibromialgia è in effetti una forma di reumatismo extra-articolare o dei tessuti molli. La sindrome fibromialgica manca di alterazioni di laboratorio. Infatti, la diagnosi dipende principalmente dai sintomi che il paziente riferisce. Alcune persone possono considerare questi sintomi come immaginari o non importanti.
Negli ultimi 10 anni, tuttavia, la fibromialgia è stata meglio definita attraverso studi che hanno stabilito le linee guida per la diagnosi. Questi studi hanno dimostrato che certi sintomi, come il dolore muscolo-scheletrico diffuso, e la presenza di specifche aree algogene alla digitopressione (tender points) sono presenti nei pazienti affetti da sindrome fibromialgica e non comunemente nelle persone sane o in pazienti affetti da altre patologie reumatiche dolorose.
Segni e Sintomi
 
Il dolore è il sintomo predominante della fibromialgia.
Generalmente, si manifesta in tutto il corpo, sebbene possa iniziare in una sede Iocalizzata, come il rachide cervicale e le spalle, e successivamente diffondersi in altre sedi col passar del tempo. Il dolore fibromialgico viene descritto in una varietà di modi comprendenti la sensazione di bruciore, rigidità, contrattura, tensione ecc. Spesso varia in relazione ai momenti della giornata, ai livelli di attività, alle condizioni atmosferiche, ai ritmi del sonno e allo stress. La maggioranza dei pazienti fibromialgici riferisce di sentire costantemente un certo grado di dolore. Il dolore è avvertito principalmente ai muscoli e sono presenti sintomi di malessere generale. Per alcune persone con fibromialgia, il dolore può essere molto intenso.
 
Sebbene l’esame obiettivo (visita) sia solitamente nella norma, e le persone possano apparire sane, un attento esame dei loro muscoli rivela la presenza di aree dolenti in sedi specifiche. La presenza e la tipologia di queste caratteristiche aree algogene (tender points) con i sintomi del dolore diffuso separa i fbromialgici da altre condizioni cliniche. Non tutti i medici sono a conoscenza di tale sindrome, ma la maggior parte dei reumatologi (specialisti in malattie dell’apparato osteoarticolare) sa come eseguire la valutazione dei tender points per arrivare ad una diagnosi di fibromialgia. I tender points sono quasi sempre presenti su entrambi i lati del corpo. Sebbene i tender points definiti dai criteri classificativi e diagnostici dell’American College of Rheumatology nel 1990 siano stati utilizzati per la diagnosi, molti altri muscoli o aree inserzionali possono essere dolenti. I tender points possono essere latenti normalmente ed il dolore evocabile solo alla digitopressione.
Storia Clinica
 
Storia clinica di dolore diffuso.
Il dolore è considerato diffuso quando sono presenti tutte le seguenti localizzazioni: dolore al lato sinistro del corpo, dolore al lato destro, dolore al di sopra della vita, dolore al di sotto della vita; dolore scheletrico assiale in almeno una sede (rachide cervicale, torace anteriore, rachide dorsale o Iombo-sacrale).
Dolore in 11 di 18 aree algogene alla palpazione digitale.
Trattamento non farmacologico
 
Le modalità terapeutiche non farmacologiche possono coinvolgere prevalentemente, in maniera più o meno marcata, aspetti fisici o aspetti psicologici. Alle prime appartengono le attività a livello corporeo e riguardano le tecniche di riabilitazione, stretching, danza terapia, yoga, ed altre , mentre, alle seconde e cioè agli aspetti psicologici appartengono l’educazione del paziente alla conoscenza della malattia, la psicoterapia cui si abbinano tecniche di rilassamento ed esercizio mentale nelle varie forme che vanno dal biofeedback training all’ipnosi medica alla realtà virtuale ecc… e tecniche specifiche per ottenere risultati particolari come l’E.M.D.R. (Eye Movement Desensitization and Reprocessing)
Tutte queste forme di intervento, per essere efficaci,  richiedono la partecipazione attiva del paziente. Ciò vuol dire che, mentre il farmaco agisce  indipendentemente dalla sua volontà le  modalità non farmacologiche richiedono un suo totale coinvolgimento  e soprattutto, un genuino desiderio di ottenere i risultati raggiungibili con tali modalità. Apparentemente ciò è un controsenso. Chi infatti non desidera alleviare le proprie sofferenze? O guarire dalla propria malattia?  Da un punto di vista razionale la risposta è assolutamente scontata, tutti lo desiderano ardentemente e si sottopongono a qualsiasi cura per ottenere la guarigione o almeno un cospicuo miglioramento.  Tuttavia, nei processi mentali in cui sono coinvolte le emozioni così non è. Se non si tengono nel dovuto conto certi atteggiamenti mentali si rischia, come spesso succede, l’insuccesso o  l’ottenimento di risultati inferiori alle aspettative. Nell’indagine psicologica si riscontra, in percentuale superiore alla media, che le persone affette da sindrome FM sono persone molto attive sia fisicamente che mentalmente, molto attente alle necessità delle
persone cui sono legate affettivamente ed in generale agli altri, molto preparate a livello professionale e spesso capaci di fornire elevate prestazioni. In generale però queste persone sono scarsamente dotate di autostima personale o nutrono di sé una falsa autostima. Ne consegue che necessitano di continui giudizi positivi attraverso i quali trovare una sorta di  temporanea sicurezza e rassicurazione. Oppure, ma è sempre lo stesso meccanismo ad alimentarlo, sentono il dovere imperioso di dover fornire elevate prestazioni pena sensi di colpa anche di elevata entità. Per evitare di non corrispondere alle aspettative, che pensano gli altri abbiano nei loro confronti, mettono in atto frequenti controlli sul loro operato impiegando ingenti energie nel portarle a compimento. Inoltre, ma ne è una inevitabile conseguenza, vivono gli avvenimenti con costante elevata ansia per timore di non riuscire a…, di non essere all’altezza di…, di sbagliare nel… e così via. Le energie profuse nel controllo e l’ansia sperimentata costantemente portano inevitabilmente a condizioni di stress cronico con tutti i correlati a livello psico-fisico che esso comporta. Anche se nell’età giovanile le manifestazioni ad esso associate vengono abbastanza tenute sotto controllo, con l’avanzare degli anni o  la concomitanza di eventi ad elevato impatto emotivo ( separazioni, lutti, comparsa di eventi morbosi ecc…) questo controllo diventa meno o per nulla efficace. Possono pertanto comparire, anche improvvisamente e senza motivo, gli attacchi di panico  o altre manifestazioni sia a livello mentale che fisico. Su questo terreno, per processi ancora non del tutto chiari, si sviluppa, nella maggior parte dei casi la sindrome FM. La malattia, come noto, compare e si caratterizza per la presenza di dolori muscolo-scheletrici anche di notevole entità che ben presto si cronicizzano impedendo, alle persone che ne soffrono, di mantenere gli standard di vita e le prestazioni sia personali che lavorative precedentemente espresse. Se, come abbiamo visto, queste persone hanno identificato la loro individualità con le prestazioni da esse effettuate l’impossibilità di poter  continuare a fornire le  stesse prestazioni  viene vissuta come un fallimento, una conferma della propria disistima e la conseguente perdita di tutte le caratteristiche positive fino ad allora possedute.
La  richiesta di queste persone, consapevole o meno che sia, è pertanto quella di poter tornare come prima o perlomeno di poter continuare a svolgere il ruolo sempre svolto per  riscuotere i consensi e gli apprezzamenti esterni senza dei quali rischiano di perdere la loro identità. In estrema sintesi accettano di lavorare su di sé ma non per sé e per il proprio personale benessere ma per poter tornare ad essere efficienti per gli altri o per poter mostrare la loro efficienza. Ciò, naturalmente, impedisce di accettare le limitazioni imposte dalla malattia e quindi di fare progressi a livello terapeutico. Dal punto di vista dei processi mentali  non è la stessa cosa e questi tendono a non modificarsi. Questo processo, che, con tutte le sue varianti e modalità di intervento prende il nome di ristrutturazione cognitiva, deve essere ben chiaro nella mente dei pazienti ed è la parte preliminare ad ogni intervento deputato ad avere successo.
 
L’approccio psicologico che descrive questi processi è quello “cognitivista” messo in luce da Aaron Beck psichiatra e psicoterapeuta statunitense la cui teoria si è successivamente integrata con quella di Albert Ellis. I successivi contributi di Heinz von Foerster, Humberto Maturana, francisco Varela quelli della teoria dell’Attaccamento di John Bowlby nonché gli approcci costruttivisti della Personal Construct Psychology offrono oggi una solida base teorica per quella che comunemente viene chiamata CBT (cognitive-Behavioural Therapy) o, in italiano TCC ( Terapia Cognitivo-Comportamentale).  È, al momento attuale, una delle più note e diffuse forme di psicoterapia,
estensivamente applicata per il trattamento di molti tipi di disturbi psicologici e psichiatrici (in particolare nella gestione dei disturbi d’ansia e dell’umore, e come trattamento di supporto o complementare nei disturbi della personalità, nelle psicosi ed in altre forme sindromiche). I suoi tassi di efficacia, a livello di riduzione sintomatologica in diverse forme psicopatologiche, sono valutati come buoni, e sono a volte usati come parametro funzionale di riferimento per altri tipi di psicoterapie.
Principio di funzionamento della Terapia Cognitivo-Comportamentale
 
Nella TCC si presume che il sintomo, legato a disturbi di ansia o dell’umore, sia l’espressione di schemi comportamentali, emotivi e di pensiero, precedentemente appresi, mantenuti e rinforzati nel tempo che, allo stato attuale, si rivelano disfunzionali;Tali schemi si basano su strutture cognitive non adeguate (convinzioni errate) che generano pensieri e comportamenti “disfunzionali”; 
La terapia consiste nella comprensione dei processi che sono alla base degli apprendimenti errati (ristrutturazione cognitiva); nella loro individuazione e correzione mediante tecniche e procedure codificate e validate;
Il cambiamento a livello ideativo e comportamentale, legato ai processi di apprendimento e ristrutturazione elimina progressivamente i sintomi alla base del disturbo e consente comportamenti alternativi adattivi.

Tecniche a corredo e completamento della psicoterapia
 

 

Talvolta risulta utile inserire delle tecniche a corredo o completamento del processo terapeutico anche se non inserite o previste dai protocolli ortodossi della TCC. Esamineremo qui due tecniche specifiche una riguarda il rilassamento e l’altra l’uso di EMDR.
Il rilassamento può essere suddiviso in rilassamento a livello fisico che riduce la tensione muscolare e a livello mentale che favorisce una sensazione di benessere, serenità e tranquillità. In entrambe i casi si ottiene un miglioramento dello stato psico-fisico dell’individuo. L’importanza del rilassamento a livello mentale risiede nel fatto che concettualmente si utilizza uno stimolo positivo
(per esempio una visualizzazione piacevole) in contrapposizione di uno stimolo negativo ( per esempio la percezione di una minaccia).  Per aumentarne l’efficacia il rilassamento deve essere spiegato nelle sue varie fasi e nelle sue implicazioni a livello neuro-fisiologico. Deve essere altresì chiaro che il rilassamento è un processo attivo e che, una volta appreso, deve essere autogestito. 
Tutti i tipi di rilassamento funzionano sullo stesso principio e sono ugualmente efficaci.
Il successo personale nel riuscire ad ottenere un buon rilassamento aumenta la consapevolezza di gestire meglio la propria emotività e concorre spesso ad aumentare la propria autostima.
Il grado di rilassamento raggiunto può essere misurato in maniera obiettiva e strumentale mediante per esempio la risposta galvanica cutanea (GSR) oppure mediante una elettroencefalografia (EEG)
 
oppure mediante una misurazione elettromiografica (EMG). Si può procedere inoltre alla misurazione del consumo di ossigeno, della frequenza respiratoria o cardiaca ed altro ancora. Un tipo di rilassamento che prevede una misurazione costante ed obiettiva è il Biofeedback Training.
 

Il Biofeedback è una tecnica che si avvale di una strumentazione in grado di rilevare alcuni segnali correlati all’attivazione neurofisiologica legata allo stress ( risposta galvanica cutanea, elettromiografia, battito cardiaco, variazione del battito cardiaco, temperatura ed altro). Nella versione EMG che prendiamo in considerazione la rilevazione dei potenziali mioelettrici viene ottenuta con l’applicazione di tre elettrodi metallici superficiali. I potenziali vengono amplificati, integrati e convertiti da segnale analogico (continuo) in digitale (numerabile).  L’applicazione si divide in due fasi. La prima detta di rilevazione consente la raccolta dei dati misurati e la relativa stampa su supporto cartaceo. Viene anche stampato il grafico relativo all’andamento della misurazione. Fatto ciò si stabilisce un valore medio che viene impostato come segnale di riferimento o valore soglia per la successiva fase di feedback. Il segnale di feedback che può essere visivo o acustico viene ritrasmesso al soggetto che prende così atto dell’andamento del suo rilassamento. Al termine della seduta vengono stampati i valori relativi alla seduta stessa nonché il relativo grafico per il confronto con i valori ottenuti nella precedente seduta. Una volta che la tecnica di rilassamento viene appresa il soggetto può riprodurla autonomamente a casa con la stessa efficacia. La durata dell’apprendimento base è variabile da soggetto a soggetto ma può essere quantificata in circa cinque sedute.

 

Linee guida per il ricorso al trattamento psicologico ed alla psicoterapia 
 

 

Si è visto, anche in questo contesto, che dal punto di vista razionale la mente difficilmente incorre in problemi che richiedono assistenza. Tutti noi siamo in grado di far fronte anche a gravi difficoltà purchè non implichino processi emotivi. Di fronte alle emozioni siamo un po’ tutti in difficoltà. A volte queste difficoltà appaiono insormontabili e le emozioni diventano potenti, capaci di porci severi ostacoli. Tuttavia, se le emozioni sono coerenti con ciò che accade e la loro intensità è proporzionale ad essa questo processo rientra nella norma.
Quando invece le emozioni sono abnormi rispetto al contesto o quando pur coerenti non riusciamo a trovare consolazione è utile rivolgersi allo Psicologo.
A volte le persone sono disorientate da avvenimenti per i quali risulta utile già un intervento di counseling.    
Altre volte è indicata una vera e propria psicoterapia. In questo caso è utile tenere a mente che all’inizio del trattamento il paziente deve ricevere dal terapeuta, entro due massimo tre sedute, un programma di lavoro concordato e condiviso dove vengono fissati gli obiettivi da raggiungere , i tempi e le modalità allo scopoi necessarie.
La verifica degli obiettivi raggiunti deve essere verificata, in maniera congiunta, al termine dei tempi prefissati.
Se gli obiettivi non vengono raggiunti senza motivazioni sostanziali occorre verificare le cause del mancato successo.
Una terapia Cognitivo-Comportamentale non ha mai tempi medio lunghi. L’efficacia deve essere palese già entro la decima seduta.